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医疗责任保险费率规章

作者:admin 日期:2019-09-10 08:48

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  答:医疗责任保险作为近几年新兴的一种职业责任保险▯,由于其市场环境及其自身的风险特点等因素,其发展呈现市场规模较小、发展!速度缓慢的特点▯。为了推动医疗责任险的市场发展和产品创新,进一步挖掘潜力▯,深圳保险业界认真分析总结深圳医疗责任保险市场的发展现状▯▯、存在的问题和面临的机遇,并积极研究对策,以促进医疗责任保险市场的持续▯▯、健康、快速发展。

  深圳市医疗责任保险自1999年进行市场调研和开发以来▯▯▯,经过2001年至2004年的业务发展,市场规模仍然较为弱小。目前只有人保、平安财险▯、太平洋财险三家公司在深圳市场开办此项业务▯▯▯。截止2004年5月份,医疗责任保险业务累计保费收入124.52万元▯▯,赔款支出52.34万元,其中平安财险市场份额占85.53%,太平洋财险占14▯▯.47%▯▯▯。人保虽有相关产品及开办了此项业务,但至今仍未有签单保费收入。

  深圳市医疗责任保险产品品种匮乏,数量较少。截止2004年5月份为止▯▯,共计6个医疗责任保险产品在深圳市销售▯,其中人保2个,平安财险2个▯▯,太平洋财险2个,但目前仍在销售的只有3个医疗责任保险产品,三家公司各为1个▯▯▯。

  可以看到,深圳医疗责任保险市场规模弱小▯▯,公司投入较小,市场开发积极性较低。

  深圳市发展医疗责任保险过程中▯▯▯,出现不少新的问题▯,面临不少困难。有些问题和困难是发展医疗责任保险所共有的共性问题,如:医疗责任保险专业性强▯▯▯,医生、患者、保险公司的利益冲突、医疗责任保险历史数据少,精算技术落后等等;有些问题和困难是深圳保险市场独有的个性问题,如深圳市医疗行业纠纷频发、各机构的、医生水平良莠不齐导致逆向选择风险等。

  医疗责任保险所涉及的专业知识较多,包括医学、保险学及相关法律的专业知识和技巧,发展医疗责任保险存在较大信息不对称风险。保险公司由于开办医疗责任保险的历史较短,因此没有相关经验及人才的积累▯▯▯,在医疗责任保险开发▯、承保及理赔的过程中,保险公司往往需要借助医学会、律师及相关医疗鉴定机构的外部力量来完成▯▯▯。由此造成此险种的开发▯▯▯、承保及理赔的成本增加不少▯。

  在医疗责任保险涉及医生、患者及保险公司三方利益,但三方的利益是彼此之间相互冲突的。就保险公司而言,承担医疗责任事故导致经济赔偿损失;而医生方面,目前的环境下,最怕承担医疗责任事故,怕其会影响其所在医院声誉、品牌以及医生的职业前途▯,从而医院及医生一般只愿意称其为医疗纠纷、医疗过错、医疗缺陷▯,并采用“消极▯”服务、不合作、甚至▯“不作为”的态度,不积极采用医疗责任保险等手段和方法来解决▯▯▯;患者方面,由于医疗事故导致患者死亡▯▯▯、残疾,其家属不仅仅希望获得一定的经济赔偿,更希望追究医疗事故的法律责任,因此▯▯,医疗责任险往往不能很好解决医疗纠纷问题。

  非寿险产品引进精算技术是国际保险业的通行做法▯▯,而且是科学的,有效的▯。但在深圳市乃至全国▯,由于医疗责任保险发展历,史简短,无论从医疗机构角度还是保险公司方面都缺乏详实”的历史数据资料积累▯,加上目前保险公司缺乏非寿险精算人才,致使市场上产品的费率厘定还停留在经验费率阶段,基本靠▯“拍脑袋”厘定出来的,根本无法做到个性化和差异化服务。这在一定程度上制约着医疗责任保险业务的发展。

  医疗“责任保险承担的是被保险人依法应承担的赔偿责任▯,因此尚未完善的法律法规无疑是制约责任保险发展的重要因素。虽然在2002年国务院颁布了《医疗事故处理条例》并在医疗机构是否存在过错方面实行了▯▯“举证责任倒置”的规定,但目前在司法界对于医疗事故的判决是否完成遵循《医疗事故处理条例》尚有不同观点。就深圳市而言,《深圳市医疗执业责任风险管理办法》至今尚未出台。对于未构成医疗事故但医疗机构存在一定过错的事件▯,医疗机构是否还要承担赔偿责任等问题,缺乏统!一的尺度▯▯,造成部分医疗机构对于参加医疗责任保险持观望态度。这种局面增大了保险公司的经营风险,使保险、公司进入这一领域的步伐放缓。

  随着最高人民法院关于人身损害赔偿标准的司法解释出台▯▯,医疗机构涉及人身损害的赔偿金额将大大增加▯▯,保险公司的赔付压力将会加大。《深圳市医疗执业责任风险管理办法》至今尚未出台▯▯,深圳医疗执业责任风险管理没有系统性,各个部门将会出台各自的政策,争夺利益。深圳市保险公司现行医疗责任保险费率偏低,将出现较大的系统性风险。大幅度提高保险费成为必然▯▯▯,这可能会导致医院方面形成联盟进行自保,进一步制约此项业务的发展。

  医疗责任险作为一个高风险的险种,即使在发展了几十年的西方国家,医疗责任险业务仍面临着巨额赔偿压力。深圳市医疗纠纷频发,赔偿额又高,对保险公司来说,意味着赔付率和赔付额都会很高▯▯。深圳市保险公司经营医疗责任保险经济效益不容乐观。

  另一方面,深圳市现行的医疗责任保险条款费率没有实行个性化、差异化,未形▯!成有效▯“奖优罚劣▯”的经▯▯▯,济杠杆作用▯。▯▯“逆选择▯”的风险大,个别医疗机构和医生将利用医疗责任保险骗取赔款,这样不利于医疗责任保险的进一步发展▯。

  深圳市共有各级非营利性医疗机构92家▯▯▯、门诊部20家以及120多家的营利性医疗机构,在全国位居前列▯▯▯,医务人员3.2万多人,每年因医疗事故造成的赔偿约1000万元▯。而随着深圳市民生活水平的提高,医疗保健意识进一步增强,消费维权意识日益加强。患者与医疗机构发生“纠纷、提起诉讼的事件发生频繁。如:深圳市近年来发生了刁春晶美容事件和轰动全国的深圳市妇儿医院产妇集体感染等医疗事故▯▯▯。在医疗行业供需两方面都大幅增长的客观形势下,在医疗纠纷日趋渐多、医护工作者赔付压力;日益增大的情况下,发展医疗责任险成为一个客观需求。

  另外▯▯▯,发达国家的经验证明▯▯▯,医疗责任险有助于降低医疗纠纷▯。在我国《医疗事故处理条例》出台之后▯▯▯,医疗事故的范围加大,并明确了医疗事故的过错原则,这就意味着医疗责任险的市场发展潜力巨大,医疗机构对医疗责任险的需求必然增大。

  责任保险是市场经济成熟国家财险的重要组成部分。美国的责任保险保费收入早在20世纪70年代就达到了广义财险收入的48%以上▯▯▯,欧洲市场则超过30%▯▯▯,日本也达到25%,而深圳市责任保险收入仅达3.8%。医疗责任保险是职业责任保险的重要组成部分▯▯▯,它不仅将成为现代医疗服务的一个重要组成部分,而且是保险公司新的经济增长点。例如,美国医生参加医疗责任保险占医生年收入的4%,若按这一比例预测,深圳医疗责任保险保费收入约;0.66亿元(据统计,深圳医务人员3.2万人,人均年收入为5▯▯.12万元)▯▯▯,占目前深圳市财险保费收入(2003年财险收入为36.08亿元)的1.8%,由此可见医疗责任保险的发展空间还很巨大▯▯▯,医疗责任保险必将成为财险公司新的业务增长点,大力发展医疗责任险是保险公司自身发展的客观需要。

  由于医疗责任保险中保险公司的赔款直接保▯?障医院或医生的利益▯▯,将其数量不可预见的法律赔偿责任的风险转换成支付定额的保险费▯。因此,医疗责任保险既转嫁了医疗机构和医生的医疗执业风险,又实现了医疗机构经营成本的最小化。另一方面,这种赔款支付给受害方,是对患者或其家属的补偿,所以医疗责任保险又为患者间接提供了权益保障机制▯▯▯。

  另外,从保险公司角度看,医疗责任保险发展潜力巨大▯,为保险业做大做强提供新的动力和活力。

  为抓住机遇,改革创新,全面加快医疗责任保险的持续发展▯▯,并针对深圳市医疗责任保险发展所独有环境和机遇,特提出以下发展对策和建议▯▯:

  通过各种层次加大医疗责任保险产品宣传力度,提高相关法律和风险意识▯▯,纠正部分医疗机构对医疗职业风险存在的客观性估计不足以及对保险的保障作用错误认识的问题,扩大承保覆盖面。保险人在风险评估的基础上进行承保,也对被保险人起到监督和约束作用,如果医疗机构管理混乱、风险过高,保险人可以提高费率▯▯▯,甚至拒保,这种作法会促使被保险人不断改进存在的不足,达到国家法律、法规或规章制度要求的标准,否则就会降低其在行业内的信誉,这样就通过保险这种市场手段起到了社会管理作用。

  (二)加强非寿险精算人才培养,运用和提高精算技术,针对深圳市场不断变化的需求,开发适销对路的产品

  我国非寿▯▯▯、险精算刚刚起步,非寿险精算人才比较稀缺,但国际上运用非寿险精算技术开发产品是科学的通行做法▯▯,因此,加强非寿险精算人才培养,提高精算技术水平,成为产品服务多样化、个性化的必要条件。深圳保险市场相对比较成熟▯▯,产品创新的环境相对比较有利,针对深圳市不同的医疗机构不同层次的需求,开发出适销对路的产品,扩大保险广度和提高保险深度▯。

  另外▯,保险公司应加强对医疗责任保险产品经营管理水平,从而对该险种的市场开发和经营有一个更合理和清晰的思路▯,有利于医疗责任保险的理性和健康发展。

  由于医疗机构、患者和保险公司三者之间利益冲突,在医疗责任保险承保和理赔过程中▯▯,形成有效的信息共享机制和沟通渠道,这既有利于减少三者之间的纠纷▯▯,也有利于提高解决医疗纠纷的效率。

  只有完善的法律法规体系▯▯▯,医疗责任保险才会有充分发展的基础▯。由于《医疗事故处理条例》和《民法》在处理医疗纠纷方面的尺度尚不统一▯▯,影响了医疗责任保险的开展,保险公司与卫生管理部门进行沟通▯▯,积极配合和说服立法机构及相关部门完善相应的法规和部门规章。例如:可以通过制定《医疗事故处理条例实施细则》▯▯,对于《医疗事故处理条例》的适用范围与《民法》的衔接上予以明确,避免通过选择法律适用造成保险理赔的标准和结果不一样▯▯▯;制定区域性的调整医疗过失的地方法规或部门规章—《深圳市医疗过失处理办法》,对于《医疗事故处理条例》限定的医疗事故之外的医疗过失行为引起医疗纠纷的处理有相关的依据等等。

  (五)加快中介市场的发展▯▯,充分利用中介的力量来解决保险公司相关技术的瓶颈

  中介市场的培育和发展是一个系统工程▯▯▯,但中介市场的成熟非常有利于解决保险公司对专业性很强的产品的承保和理赔的技术瓶颈▯▯▯。在国外成熟的保险市场,通常通过中介机构为每个客户制定个性化的保障计划▯▯,或者某些中介机构就是专门从事医疗系统保险的经纪咨询服务。在相对比较成熟的深圳保险市场,利用中介机构助医疗责任保险发展一臂之力是一个行之有效的途径。

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