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求几扁妇科儿科病历范文

作者:admin 日期:2019-08-05 08:05

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  展开全部妇科病历 一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求▯▯▯,书写入院病历,并注意以下各项: (一)病史 现病史 详询主要症状的发生、发展,起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者▯▯,须详记初潮年龄,以往有经周期,出血量及出血持续时间▯,有无血块▯,痛经程度▯▯,出现时:间及变化▯▯;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血▯、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者▯▯▯,注意发病时间,白带性状、量▯▯、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒▯▯、下腹疼痛▯▯、泌尿系症状等)▯▯,白带排出量与有经、孕产关系等。 3.主诉腹部包块者,应记发病时间▯▯▯、原发部位、大小、增长速度、活动度▯、硬度及压痛,有经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状▯,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别▯▯。 4▯▯▯.主诉腹痛者,详询发作时间、性质▯、程度、频率、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移▯▯、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)▯,治疗情况▯▯▯,以及以往有无发作史或手术史▯▯▯。 5▯▯▯.病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿▯▯▯,有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名称▯▯▯、效果及对品的反应。 个人史 1.月经史 初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史▯▯▯。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄▯▯▯,丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。 3.孕产史 初孕年龄,孕产次(包括足月产次▯、早产、流产、人工流产、现有子女数)▯▯▯,及每次孕产期有无感染、难产▯▯、大出血等异常情况。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用▯▯▯;或并发症。 家庭史 有无遗传性或传染性疾病,如畸形▯▯▯、血友病、白化病▯▯、高血压▯、糖尿病、癌肿、结核等。 (二)体格检查 1▯.按体检顺序进行,特别注意营养▯▯▯、发育、毛发分布及疏密▯▯,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块▯▯▯。 2▯▯▯.常规妇科检查,包括下腹部▯▯、外阴部及窥阴器检查,双合诊▯、三合诊或直肠指诊。 (三)检验及其他检查 1.血▯、尿▯▯、粪常规及其他有关检验。 2.白带多或手术前患者,检查阴道滴虫▯▯▯、线岁以上已婚妇女,常规作宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波▯▯、X线、CT等检查。 二▯、妇科病历举例 入院记录 卢芝香,女,40岁,已婚▯,浙江省肖山县人。汉族,上海东方开关厂工人▯,现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年▯▯▯,近3月来明显增大▯,于1991-11-7入院。本人陈述▯▯▯,同日记录。 自1991年10月20日因发热、胃寒▯▯▯、下腹部疼痛,住××医院▯,检查子宫增大如拳,当时给予抗感染治疗。近3个月来,自觉明显增大,手脚发胀,腿肿。最近2个月来伴小便频数,夜尿4~5次▯,色清,无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治,经服药▯▯,腿肿消退,而腹胀依然。以后一般情况尚好,近3月来月经量增多,间隔20~25天来一次▯▯▯,持续7~10天,色鲜红,伴血块,且有痛经▯▯。 患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”,无并发症▯▯;否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗▯▯▯。近年来经常有全身性轻度浮肿,服利尿药后可消退。患胃病已数年▯▯▯,经常反酸、暧气▯▯▯。未发现药物过敏史。 生于浙江省肖山县▯▯,自幼来沪,未到过外地,无烟酒嗜好,月经史18(3~5/30)天,量中,无痛经▯。末次月经1991年10月10日▯,行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚,丈夫已48岁,今年9月死于▯▯▯“胃癌”。婚后足月顺产三胎,子女均健在▯▯▯。7年前人工流产一次,此后未再生育(未采取避孕措施)▯。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”▯▯。兄2妹1均健在,无特殊病史。 体格检查 体温37.7℃▯▯,脉搏90/min,呼吸20/min▯,血压16/10.7kPa(120/80mmHg)▯▯▯,身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅▯▯▯、五官发育正常,瞳孔等大同圆,对光反应良好,扁桃体不大。颈软,甲状腺不肿大。胸部对称,运动自如,双肺呼吸音清楚▯▯。心率90/min,心律齐。心尖部可闻Ⅰ~Ⅱ级收缩其杂音▯。下腹部正中稍膨隆▯,脐下腹中可触及一约小儿头大包块,表面不规则,质地坚韧、不以推动、无压痛,叩之呈实音。肝、脾未触及▯▯。肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢活动自如,生理反射存在。病理反射未引出▯▯▯。 妇科检查 外阴发育正常▯▯,阴毛分布均匀,两侧大小阴唇对称▯,会阴陈旧性裂伤Ⅱ°▯▯。阴道伸展性好,有少量淡黄色分泌物▯▯▯,宫颈光滑肥大,颈口呈横裂状。宫体界线不清,包块几乎占据整个盆腔,偏于左侧▯▯▯,与左侧盆壁紧贴,质硬,不活动,并高出盆腔达下腹部,约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑,左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压,触诊不不清楚,触痛+▯;右侧附件增厚、压痛▯▯▯。 检验 血常规:红细胞计数4×10s▯“up12/sup/L▯▯,血红蛋白100g/L,白细胞计数8.6×10sup9/sup/L,中性80%▯▯▯,淋巴20%,出血▯、血凝时间均1min,血沉20mm/h。尿蛋白微量▯▯▯。粪黄软,镜检无异常。肝、肾功能正常▯▯▯。白带:滴虫img border=0 src=1▯▯▯.jpg width=38 height=29,真菌img border=0 src=1.jpg width=38 height=29。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查▯▯:子宫约200×160×90mm,提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。 table border=0 height=146 width=100% tbody tr 最后诊断(1991-11-13)/td 初步诊断/td tr 1▯▯▯.子宫肌瘤▯▯▯,多发性/td 1.子宫肌瘤,多发性/td tr 2.输卵管积水,双侧/td 2▯▯.慢性盆腔炎/td tr 3▯▯▯.宫颈炎▯▯▯,肥大性▯,慢性/td 3▯.继发性不孕症/td tr 4.不孕症▯▯,继发性/td /td tr p class=jiaodui许博文 /td p class=jiaodui 许博文/陆永健 /td /tbody/table 入院病历 table border=0 width=100% tbody tr td width=13%姓名/td td width=22%卢芝香/td td width=23%工作单位职别/td td width=42%上海压铸厂工人/td tr td width=13%性别/td td width=22%女/td td width=23%住址/td td width=42%上海市凤阳路100弄2号/td tr td width=13%年龄/td td width=22%40岁/td td width=23%入院日期/td td width=42%1991-11-7/td tr td width=13%婚否/td td width=22%已婚/td td width=23%病史采取日期/td td width=42% p1991-11-7 /td tr td width=13%籍贯/td td width=22%浙江省肖山县/td td width=23%病史记录日期/td td width=42%1991-11-7/td tr td width=13%民族/td td width=22%汉/td td width=23%病史陈述者/td td width=42%本人/td /tbody/table主诉 发现腹部包块1年,近3个月明显增大。 现病史 患者自1990年10月20日开始胃寒,继之下腹部间歇性隐痛▯,伴恶心▯▯,但无呕吐。10天后,突然下腹部疼痛,发热,住××医院,服退热药无效▯,后经妇科检查,诊断为慢性盆腔炎急性发作,经中▯▯▯、西医治疗90天▯▯,症状逐渐好转,于出院前妇科检查▯▯▯,子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力,腹胀更加明显▯,并感腹部肿块增大,全身轻度浮肿▯,双下肢尤明显,服利尿药后▯,水肿可消退,但腹胀依然▯。经门诊检查后立即入院▯▯▯。 月经以往尚规则,但近3个月周期提前、经期延长(7~10)/(20~25)天,量多▯▯,色鲜红▯,伴血块,且有痛经▯▯。患病以来▯▯▯,体重无明显减轻▯▯▯,大便无异常。近2个月来,每日夜尿45次,但无尿痛、尿急;尿液清▯▯▯。 过去史 平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”,无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗▯。无重要皮肤病史。 系统回顾 五官器:无长期流脓涕▯▯、流泪,无红眼、耳痛、外耳道流脓史。 呼吸系:无咳嗽▯、咯血、咯痰▯▯▯、气喘及胸痛史。 循环系:无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系:反酸、喛气▯▯▯、胃痛已数年▯▯,但无呕血史。 血液系:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑▯、瘀点史。 泌尿生殖系▯▯▯:无尿痛▯▯▯、尿频▯▯▯、尿急、血尿史,无外阴瘙痒。平素白带不多▯▯,呈白色、粘br 液样,无臭味▯▯。 内分泌系:无怕冷、怕热、多汗▯、多饮、多尿▯▯、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,亦br 无性格异常改变等。 神经精神系▯▯▯:无昏厥、抽搐▯▯▯、意识丧失及精神错乱史▯。 运动系:无游走性关节痛▯▯▯、运动障碍▯、脱位及骨折史。 外伤▯▯、手术史:无▯▯▯。 中毒及药物等过敏史:无。 个人史 生于浙江省肖山县,自幼来上海,16岁进厂当炊事员,未到过其他地方。无烟、酒嗜好。 月经史 18[(3~5)/30],量中,无痛经▯▯▯。末次月经1991年10月10日▯,前次月经1991-9-20。 婚产史 20岁结婚,丈夫48岁,今年4月份发现▯▯▯“胃癌”,9月份病故▯▯。婚后足月顺产3胎,人工流产1次。7年来未再生育(未采取避孕措施)。 家族史 父健在,母亲10年前死于▯▯▯“子宫颈癌”,2兄1妹均健在▯。子女均健在,最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。 体格检查 一般情况 体温37.7℃▯▯▯,脉搏90/min▯▯,呼吸20/min▯▯,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm▯,体重51kg▯▯,发育正常,营养中等▯,自由体位,表情自然▯▯▯,神志清楚▯▯,应答切题,检查合作。 皮肤 色泽正常▯▯▯,弹性良好,无水肿、多汗▯▯▯、多毛▯▯、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛▯。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大▯。 头部 头颅:无畸形▯▯,无压痛,无外伤及疤痕▯。头发浓黑,有光泽,分布均匀,无秃发。 眼部▯:眉毛无脱落▯▯▯,睫毛无倒生。两眼睑无?浮肿,眼球无突出,运动自如▯▯,睑结膜及球br 结膜无充血,巩膜无黄染▯▯▯,角膜透明,两眼瞳孔同大等圆▯▯▯,对光反应好▯▯▯。视力无br 异常。 口腔:口唇我发绀及疱疹▯▯▯,无口角皲裂,牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄br 白,舌无震颤,伸舌居中,口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血▯▯,扁桃体不肿br 大,无充血及脓性性分泌物。 颈部 对称、柔软,无压痛;甲状腺不肿大,无结节 ▯,无触痛,未闻及血管杂音。颈静脉不br 怒张,未见异常动脉搏动;气管居中。 胸部 胸廓 形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动正常▯▯。胸壁无肿块,无压痛▯▯,无皮下气肿及br静脉曲张。乳房对称,无红肿、压痛及肿块等。 肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常▯▯,呼吸运动双侧对称▯。 触诊:语音震颤两侧相等▯▯▯,无摩擦感▯▯▯。 叩诊▯▯▯:反响正常▯▯▯,肺下界在肩胛下角线cm。 听诊▯▯▯:双肺呼吸音清晰▯▯▯,语音传导正常,无摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动未见到▯▯,心前区无异常搏动及隆起。 触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线cm处触及,无摩擦感及细震颤,无抬举br 性搏动。 叩诊▯▯▯:心脏浊音界大小正常,如下表。锁骨中线/min▯,律齐▯▯,心音强,心尖部可闻及Ⅰ~Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不br 传导▯▯,其他瓣音区无杂音▯▯▯。A 2/sub>P 2/sub▯▯▯,无心包摩擦音。 腹部 视诊:腹壁肥厚,下腹正中略膨隆▯。可见陈旧妊娠纹▯。呈胸式呼吸,未见胃肠蠕动br 波及其他异常搏动▯。 触诊▯:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则▯▯▯、质br 地坚韧、不活动、无压痛的包块,约小儿头大▯▯▯。肝、脾未触及。 叩诊▯▯:肝浊音上界在右锁骨中线肋间▯▯▯,肝▯▯、脾区无叩击痛▯,无移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常▯▯▯,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音▯▯▯,未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外阴详见妇科检查▯▯。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。 脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形▯,无杵状指趾▯、水肿、外伤、骨折▯▯▯、静脉曲张▯,肌张力及肌力正常▯▯▯。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音▯,桡动脉搏动正常。 神经系 四肢运动及感觉良好,膝腱反射▯▯▯、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 妇科检查 外阴 发育正常,已婚经产型▯▯,阴毛分布均匀,两侧大小阴唇对称,会阴Ⅱ°陈旧性裂伤▯,尿道口正常▯,前庭大腺不肿大。 阴道 伸展性好,粘膜色泽淡红,有少量淡黄色粘液样分泌物。 宫颈 光滑、肥大、稍硬,颈口呈横形裂。 宫体 宫体界线不清▯,包块几乎占据整个盆腔▯,下端与宫颈相连▯▯,底部高出盆腔达下腹腔▯▯▯,似妊娠5月大小的子宫▯,包块右侧较光滑▯▯,左侧明显高低不平,质硬▯,偏于左侧▯▯▯,与左盆壁贴紧▯▯,不能推动。 附件 右侧附件增厚,有压痛▯。左侧触不到▯▯,因肿块向左紧靠盆壁▯。 检验及其他检查 血像:血红蛋白100g/L▯▯▯,白细胞8.6×10sup9/sup/L,中性80%▯▯,淋巴20%。出血▯▯▯、血凝时间均为1min▯,血沉20mm/h。 尿常规▯▯:蛋白微量▯,白细胞1~2/HP,红细胞0~4/HP。 肝、肾功能:正常▯▯。 白带:滴虫及真菌阴性▯▯。宫颈刮片:无廇细胞▯▯。 心肺X线透视:正常▯▯▯。 B型超声波检查▯▯▯:子宫约200×160×90mm,提示子宫肌瘤可能。 小结 已婚女性,40岁▯▯,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热▯▯,下腹部间歇性隐痛,曾住院▯▯▯,经中、西医诊治▯▯,效果不明显▯。入院前,我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头,表面不规则▯▯。平素体质尚可▯▯▯,近年全身浮肿,服利尿药可消肿▯▯,近3月来有经周期缩短,经期延长。7年前曾行人工流产,以后未再生育。丈夫于今年9月份死于▯▯▯“胃癌”。母10年前死于▯▯“子宫颈癌”▯。体检:一般情况及心、肺无异常,下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧▯、不活动、无压痛的小儿头大包块,叩诊实音▯▯。妇科检查▯▯:宫体界限不清,包块几乎占整个盆腔▯,达盆腔底偏左侧,约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑,左侧高低不平,质硬,与左盆壁紧贴,不活动。右侧附件增厚▯▯▯、压痛,左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿▯、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常,肝、肾功能正常▯▯。 table border=0 height=146 width=100% tbody tr 最后诊断(1991-11-13)/td 初步诊断/td tr 1.子宫肌瘤,多发性/td 1.子宫肌瘤,多发性/td tr 2▯▯.输卵管积水,双侧/td 2▯▯▯.慢性盆腔炎/td tr 3▯▯▯.宫颈炎,肥大性,慢性/td 3.继发性不孕症/td tr 4.不孕症,继发性/td /td tr p class=jiaodui许博文/陆永健 /td p class=jiaodui陆永健/方建明 /td /tbody/table 病程记录 11991-11-7 患者40岁▯▯,因发现腹内包块1年,近3个月明显增。大,门诊行B型超声波检查▯▯,提示▯“子宫肌瘤”可能▯,要求手术治疗,而于1991年11月7日入院。患者平素身体尚可▯▯,婚后生育3胎,7年前曾行人工流产一次▯▯▯。经入院后行妇科检查:宫体界限不清,包块几乎占据整个盆腔,约似5个月大小的孕子宫▯▯▯。包块右侧较光滑,左侧明显高低不平。目前病人情况良好,大小便正常,食欲好,诉睡眠差,已开长期医嘱:氯氮卓(利眠宁)10mg▯▯▯,每晚睡前服。术前血▯▯▯、尿▯、粪三项常规及肝、肾功能均正常,胸透正常。待主治医师检查后▯▯▯,再决定手术日期。 陆永健/方建明 1991-11-9 今晨许主治医师取病史报告,并给患者作妇科检查发现:外阴及阴道正常▯▯,会阴陈旧性Ⅱ°裂伤,宫颈光滑肥大▯,子宫增大如儿头大,质硬▯,不活动▯▯▯,其左上部表面高低不平,可触及结节样感,整个包块略偏左▯▯▯,双侧附件增厚达盆壁▯。根据病史与上述发现,分析如下。 1.子宫肌瘤 7年前流产后未再孕,下腹包块1年,近3个月长大明显,月经量增多,伴血块,周期缩短,腹胀不痛。依据检查,子宫界线不清▯,而实质性包块与宫颈关系密切,且高低不平,位于子宫部位▯,故首先考虑为子宫肌瘤▯,并疑有肌瘤变性或恶变的可能。 2.炎性肿块 人工流产后7年,未避孕,亦未再孕▯▯▯,有继发性不孕史。近3个月腹内包块长大较快。去年曾有慢性盆腔炎急性发作史。故亦应考虑盆腔包块系炎性肿块与子宫粘连固定。这样大的炎性包块▯,一般多在感染反复发作的基础上渐趋增大▯,其病变多为肉芽肿,且常有坏死或化脓▯;而此患者并无此病史▯▯,此肿块为实质性▯,表面高低不平,所以▯▯▯;难以单纯炎性肿块来解释;可考虑子宫肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性肿块。 3.卵巢实质性肿瘤 盆腔包块为实质性▯▯▯,生长迅速,表面高低不平,应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。但患者一般情况佳▯▯,除觉腹部发胀外▯▯,无发热、疼痛、消瘦等情况▯▯,且肿块与周围界限较清楚▯▯▯,故属良性的可能性大。肿块与宫颈关系密切▯,必要时可用宫腔探针探查宫腔,以协助诊断。 根据上述分析,许医师认为以多发性子宫肌瘤,并有肌瘤变性的可能为最大。根据病史与检查发现附件有炎性粘连,故手术过程中必须仔细分离粘连,注意勿损伤输尿管及邻近脏器,粘连紧密者,分离时亦易出血,还应注意彻底止血,术前备血待用。因考虑患者已40岁,肿瘤有恶变的可能,故决定下周一施行全子宫+双侧附件切除术。今日上午向患者子女交代病情和手术方式,说明手术中可能出现的意外情况▯▯,如出血▯▯▯、损伤、麻醉意外等▯▯▯。家属表示理解,同意手术▯▯▯。术前讨论已进行▯▯,认为肿瘤近三个月来增长快,除子宫良性病变外▯,亦应考虑恶变可能,术中应联系冰冻切片▯▯,必要时腹腔内放置化疗药物。现患者一般情况好。思想稳定,饮食尚可▯▯。 陆永健/方建明 手术记录 手术日期 1991-11-13 开始8:00 结束11:00 术前诊断 子宫肌瘤,合并慢性盆腔炎或炎性包块 术后诊断 1.子宫平滑肌瘤▯,多发性 2.输卵管积水▯▯▯,双侧 手术名称 全子宫+双侧附件切除术 手 术 者 许博文 龚素贞 陆永健 方建明 洗手护士 陈小芳 麻 醉 持续硬膜外 麻 醉 者 李琼花/赵贞卿 手术经过 平卧位,腹部皮肤常规消毒,铺巾单▯▯。下腹正中线cm,按层切开皮肤、皮下脂肪组织,止血、结扎各出血点▯。以无菌巾保护皮缘后,剪开腹直肌前鞘▯,分离腹直肌,剪开腹膜,探查腹腔:子宫增大约5个月孕宫大小,部分埋于阔韧带内▯,表面高低不平▯▯▯,有4个3×4cm大小之肌瘤突起,其余为均匀增大。两侧输卵管均有积水,与同侧卵巢粘连▯▯,并粘连于宽韧带后叶、子宫后壁及小肠!壁。 分离周围粘连后,用弯血管钳分别夹住两侧圆韧带,切断,用粗丝线贯穿缝合结扎盆腔端。沿左侧圆韧带断端,分离左侧子宫后方紧贴盆壁的子宫肌瘤,子宫游离后,再分别钳切两侧骨盆漏斗韧带,用粗、中丝线贯穿二道,结扎▯▯▯。然后从圆韧带断端沿宫旁向下剪开宽韧带前叶,直至子宫动脉上方▯▯▯,横弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶处,并上下分离,向下推开膀胱后,钳切双侧子宫动脉▯▯▯,用粗、中丝线二道贯穿缝扎盆腔端,钳切双侧子宫骶骨韧带,用粗丝线贯穿缝扎盆腔端,切开骶骨韧带断间之盆后腹膜,将直肠推离至宫颈外口水平,再进一步向下推离膀胱与宫颈外口相平行后▯▯▯,钳切双侧主韧带,用粗丝线贯穿缝扎盆腔端▯。取干纱布一块围裹宫颈腹腔端▯,在阴道穹窿部环形切除子宫,以干纱布一块塞入阴道内▯▯,继以碘酊▯▯▯、乙醇、盐水顺序涂拭阴道断端,用I号铬制肠线褥式缝合,并将同侧主韧带断端各自缝合固定于阴道断端两角部;继以I号铬制肠线连续缝合作第二层加固。用热盐水棉垫压迫剥离面,反复止血▯▯,检查无出血▯▯,遂用0号铬制肠线缝合盆腔后腹膜。清理腹腔,检点纱布▯▯▯、器械,数目正确,逐层缝”合腹壁:腹膜▯▯、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮肤▯▯。术中渗血较多▯▯▯,输血600ml▯▯,输入5%葡萄糖盐水1000ml。手术经过顺利▯,患者安静、合作,保留导尿管通畅,尿液清晰▯,术中排出尿量共约400ml▯。术毕▯▯▯,送回病房。 切除的子宫约妊娠5个月大小,表面高低不平,突出4个约芋艿大小的肌瘤,双侧输卵管积水、增粗约似拇指。整个标本送病理科检查▯▯▯。 许博文/龚素贞 1991-11-13 手术后病程记录 今日上午在持续硬膜外麻醉下行腹部全子宫+双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤,多发性,双侧附件炎性变化,伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内,剥离时渗血较多,曾输全血600ml和5%葡萄糖盐水1000ml,手术经过顺利。 回病房后,保留导尿管通畅,尿液清晰,血压平稳,主诉切口疼痛,必要时予哌替啶止痛▯▯。 陆永健/方建明 1991-11-14 术后第1天▯▯,体温38℃,主诉咳嗽▯▯、咯痰。检查:腹部切口洁净而干燥,阴道无分泌物。心、肺听诊无异常▯▯▯。肠鸣音!活跃,今日输液2000ml,下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放,明晨停用▯▯。尿镜检复查阴性。Hb95g/L▯,RBC3.04×10sup12/sup/L,WBC9▯.6×10sup9/sup/L,N81%,L19%▯。 陆永健/方建明 1991-11-15 术后第2天,体温38.1℃▯。咳嗽仍较剧,痰不易咯出▯▯▯。因能进流食,故未予补液。已用蒸汽吸入,并肌注青、链霉素,嘱病人多翻身活动▯。病理检查报告:①子宫体平滑肌瘤▯▯;②增生期子宫内膜;③慢性宫颈炎;④卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气▯▯▯,上午拔除保留导尿管▯▯▯。 陆永健/方建明 1991-11-16 术后第3天▯,体温37.7℃▯,咳嗽减轻,自觉舒适,今日改半流食。仍有低热▯▯▯,继续抗感染治疗▯▯▯。自动排尿通畅。 1991-11-19 近3天体温已降至正常,今已停用青▯、链霉素。今日腹部切口拆线,愈合良好▯。 陆永健/方建明 1991-11-21 咳嗽减轻▯▯,一般情况尚佳,复查Hb105g/、L,血常规正常,准备出院休息。 陆永健/方建明 1991-11-23 咳嗽好转▯▯,一般情况好▯,明日出院。 陆永健/方建明 1991-11-24 出院记录 40岁▯,女工,因发现腹内肿块1年,近3月迅速增大,于1991年11月7日入院。入院后经准备,于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术,术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎,双侧输卵管积水▯▯。术中失血较多,输全血600ml。术后一般情况尚佳▯▯,因咳嗽较剧▯▯▯,肌注青▯▯、链霉素及口服止咳▯▯、化痰药物后而好转,体温正常,腹壁切口愈合Ⅱ甲。1991年11月25日出院▯▯▯,住院共18天。 出院时嘱咐:①休息二个月▯;②1月后门诊复查▯▯;③保持外阴清洁▯▯▯。

  个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外,其他年龄小儿可酌简▯。

  1.胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否▯;生产情况;出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱▯▯。出生后有无出血及皮疹▯▯,吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况,有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

  2.喂养史 人乳或人工喂养(乳类▯▯、乳方内容);是否定时喂哺▯▯▯;有无溢乳、呕吐▯▯、其性质及时间▯▯▯。增加输食情况。何时断乳,现在饮食情况,有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问▯▯。

  3.发育史何时头能竖直▯▯▯、会笑、独坐、站立及行走;出牙时间▯▯▯;何时会叫爸爸、妈妈及说单句▯;家庭及学校生活能否适应;学习成绩如何▯▯▯。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明▯。

  1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病▯▯▯:麻疹、水痘、百日咳、猩红热▯▯▯、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫:病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果▯。

  2.过敏史 药物(青霉素、链霉素等)、食物(乳类▯▯、鱼▯、蛋等)或其他过敏史其主要表现。

  3.预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、、肝炎等预防接种年月及其反应。

  1.父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,儿母生育次数,有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

  2.如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况;如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核▯、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

  详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作▯。检查顺序应灵活掌握▯,原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部▯▯、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部,其他非急需的检查及操作,可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点:

  1.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重▯、血压(3岁以下酌情免测)▯,必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。

  2.一般情况 包括发育、营养▯▯、体位、表情▯▯▯、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。

  3.头部 毛发色泽▯▯▯、有无秃发▯▯、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦▯、凹陷▯、或隆起,有无搏动。头皮有无皮脂溢出▯▯▯。口腔及咽部注意舌像、粘膜色

  现病史;患者平素月经规律,4/30天▯,量中等,无痛经▯.3年前开始月经量增多▯,经期延长▯,周期缩短,6-7/26天▯▯,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力▯▯▯,无腹痛,无尿频▯▯,尿急,尿痛▯▯▯,无肛门坠胀及里急后重感▯▯,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米▯▯,之后定期复查,1年前自觉尿频▯▯,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小▯▯,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多▯,无其他不适▯,近日于外院查子宫如孕14周大小▯▯,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9▯▯.2x9.0x8.0cm ▯▯,为进一步诊治收入院▯▯.患者自发病以来精神,食欲▯▯▯,睡眠可,小便如前所述▯,大便如常▯,体重无明显变化▯▯▯.

  既往史▯▯▯:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高▯▯,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治▯▯.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史▯,无手术外伤史,无输血史▯.

  头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.

  循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水▯,头晕,头痛,晕厥▯▯,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血▯▯,黄疸▯▯▯,淋巴结肿大,骨骼疼痛▯▯.

  泌尿系统▯▯▯:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿▯,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.

  内分泌系统:无怕热▯▯,多汗▯▯▯,乏力,头痛▯▯,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着▯▯,性功能改变.

  肌肉关节系统:无疼痛▯,关节红肿,关节畸形▯▯▯,肢体活动障碍▯▯▯,肌无力或肌萎缩.

  神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍▯▯▯,失眠▯,意识障碍,皮肤感觉异常▯▯▯,瘫痪,抽搐.

  个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史▯▯▯.否认药物过敏史.

  月经婚育史:13岁初潮▯▯▯,4/30天▯,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病▯.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环▯.

  皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好▯▯,无黄染▯▯,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.

  眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂▯▯,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射▯▯▯;灵敏▯▯,聚合反射存在▯▯▯.

  口腔:口唇无苍白▯▯▯,紫绀▯▯,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血▯▯,红肿,脓性分泌物.

  颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.

  胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张▯▯▯,胸式呼吸为主,乳房丰满▯▯,无包块.

  叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线肋间,右肩胛线肋间▯▯,左腋中线肋间▯,双侧肺底移动度分别为7cm(左)▯▯,8cm(右).

  触诊:▯,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线cm,无抬举样搏动,无震颤▯,心包摩擦感.

  触诊:腹软,无压痛,反跳痛▯,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚▯,宽9cm▯▯▯,活动可▯,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.

  脊柱四肢:弯度正常▯,未见畸形▯,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩▯,运动正常,关节无红肿▯▯,无关节活动受限.

  妇科检查▯▯▯:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多▯▯,白色稍稠,无味▯▯,宫颈光▯▯,子宫前位,如孕14周大小▯▯,表面不平,质硬,活动可▯,无压痛▯▯,双附件区无增厚,压痛及包块.

  化验及辅助检查▯▯:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型▯; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值▯▯▯:1.20(↑),其他各项均在正常范围▯▯▯;肝肾功能正常;空腹血糖▯▯:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T▯▯▯:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断▯:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常▯▯▯;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个?低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm▯▯,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-)▯.提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤▯▯.

  病历摘要:患者XXX,女▯▯▯,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检▯:BP 150/90mmHg▯,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小▯▯,表面不平▯,质硬,活动可▯▯▯,无压痛,双附件区(-)▯▯.超声:子宫前位▯▯,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm▯▯▯,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件?(-)▯▯▯.

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