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必藏!门诊病历书写范例汇编(上)

作者:admin 日期:2019-07-16 15:12

  病历作为患者整个诊疗过程的原始记录,记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过,医护人员对患者进行诊断▯▯▯、治疗、理化检查,直至病人出院或死亡全过程的真实情况▯▯。门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成▯▯▯,较为简洁明了▯▯▯,只描述重点。本文整理了门诊病历汇总,以供参考!

  患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在▯▯▯,吞咽时刺痛感加;剧。

  PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp▯:咽异物。

  患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛▯。2 小时前患者感到咽痛加剧,1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感, 同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸:困难。

  T 38 C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔,标志清晰▯。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物▯▯。张口无受限▯▯▯,口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大▯▯▯,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡 增生。无声嘶▯▯▯,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及▯▯。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛▯。

  鼻▯:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充▯▯;血▯▯、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

  咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血▯,咽后壁淋巴滤泡红肿▯▯,双扁桃体 1 度肿大,表面 无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。

  颈部淋巴结▯:右颌下可及一 1.0X2▯.0cm 肿大淋巴结, 质韧▯,边界清▯▯▯、活动有触痛。

  咽部异物感 6 月▯▯。发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热▯、头痛及吞咽▯▯;困难▯,进食顺利。

  鼻▯▯▯:外鼻无;畸形▯▯▯,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物▯▯▯。

  咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血▯,咽后壁淋巴滤泡明显增生▯▯▯,咽侧索肥厚。双扁桃 体 1 度肿大,表面无▯▯;干酪性分泌物▯,舌扁桃体增生▯▯▯。双侧梨状窝清晰。

  喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。

  既往史:无▯“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。

  患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍▯▯、似蚁行感▯,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏▯, 每次平均连续 13 个▯▯,流清水样鼻涕▯▯,间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作▯,持续约一 小时,严重时可全天发作。全年发作▯▯▯,春秋季节明显季。

  有青霉素、磺胺药物过敏史▯。父亲有哮喘病史,有一哥哥也 有类似疾病病史,曾 Imp 为“变应性鼻炎” 。

  P▯▯▯.E:双侧鼻腔粘膜苍白水▯“肿,下鼻甲最为明显,用 1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小▯。

  四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕▯▯▯、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。

  P▯▯▯.E▯▯▯:T 37▯▯▯.5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕▯▯,中鼻道未见脓性分泌物。

  四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显▯▯▯,偶伴有右侧鼻出血▯▯▯。上述症状感冒后加重,

  P.E:鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈 C 形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻 道及嗅裂未见脓性分泌物。

  一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕▯▯▯,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持▯▯▯:续性▯。自服“感冒通” 三天▯▯▯,症状无明显好转。

  P.E:T 37▯.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液, 见右侧中鼻道仍有脓液▯▯,中鼻道充血狭窄▯▯。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕▯▯▯。

  3 天前因鼻腔干燥▯▯,挖鼻后出现左侧鼻腔出血▯▯,量不大▯,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发▯,不伴 有鼻塞▯▯▯、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退▯▯▯,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物 及食物过敏史。

  P.E:鼻外:观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲▯▯,有一骨嵴,骨 嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物▯。

  × × 年××月××日 ×× 挖耳后右耳剧痛一天。昨天用发卡挖耳,不久便出现右耳痛,张口时加重。无耳溢液▯▯,无听?力下降。

  P.E:右耳屏压痛(+“) ,耳廓牵拉痛(+) ▯▯。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血▯▯▯,无分泌物,耳道变窄,鼓 膜看不见▯。左耳(—) 鼻▯▯▯、咽、喉(-) Imp:急性外耳道炎(右)

  3 天前出现头痛、鼻堵,轻低热,继而出?现右;耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出,听力稍下降▯▯,无眩晕及恶心呕 吐▯。既往无中耳炎史。

  P.E:右耳道可见多量粘、脓性分泌物,清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓▯▯。左耳道清洁▯▯▯,鼓膜正常。

  看电视和对话时需要大声喊叫,经当地医院治疗▯▯,听力改善欠佳。偶诉头痛及耳;闷▯▯▯。晚上睡眠时张口呼吸。

  鼻咽:用麻黄素收缩鼻腔后,内窥镜检查见鼻咽顶 0 腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。

  口咽:轻度充血▯。舌腭弓无充血▯▯。扁桃体 II ▯▯,无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋 巴滤泡▯▯▯。纯音测听检查示双耳传导性聋,PTA 右耳 58dB,左耳 52dB▯▯。声导抗检查为双耳“B”形图。颈部侧位片提示▯:鼻咽顶软组织影,光滑,境界清楚▯。

  患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕▯▯, 每次发作持续 40 秒左右▯。伴有恶心、 呕吐▯▯,无听力下降▯▯▯,无意识丧失。

  既往:3 个月前类似发作, 1 天后自发缓解,听力无下降。否认高血压、心脏病,脑血栓▯▯▯、糖尿病史,无药物过 敏史▯▯▯。

  耳廓无畸形,外耳道无红肿▯▯▯,鼓膜标志清楚,完整▯,无充血、内陷。水平眼震,右耳朝下时向右,左耳朝 下时向左▯▯。电测听(-) 声导抗(-) OAE(-) ABR(-) 前庭功能试验:位臵性和变位性试验(+)水平眼震,潜伏期 3 秒▯,持续时间 20 秒▯▯▯,有疲劳。

  4 年前患者无明显诱因出现眩晕,发作持续 3-4 小时左右,视物旋转▯▯▯,伴有恶心、呕吐,伴有头胀,无意识丧失, 伴有右耳听力下降,低频耳鸣▯。口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次,听力波动性,发作时下降,有复听▯▯, 此次相同症状发作 1 小时。

  Bp▯▯▯:130/90mmHg。耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整▯▯,无充血▯、内陷▯▯。水平旋转性眼震 2 度,向左▯▯▯。

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