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牙医必备:口腔门诊病历书写规范

作者:admin 日期:2019-07-16 15:12

  1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整▯▯、能够辨认,无自创字,错别字▯▯;更正笔误用双▯▯▯?线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病”历,应注▯!明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨▯▯。

  4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗▯。

  1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话▯▯、通信地址、初诊科别、日期▯▯、邮编及!X线片号▯、病理号▯▯▯。

  4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断▯、处置及医师▯,签,名。

  l 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊▯、叩诊及松动▯▯、度▯▯▯。

  详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录▯▯。检查项目中如未记录的则视为阴性结果▯▯▯。

  牙垢、牙石度数▯▯▯、牙龈组织变化、牙周探诊▯、牙齿松动度、咬合创伤存在与!否、牙列缺损等▯。

  探诊深度、龈退缩、出血指数▯、松动、牙石、根分歧病变▯▯▯、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计▯▯。

  l 姓名、性别、年龄、出生日期▯▯▯、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始、治疗日期。

  l 正确描述正畸专业所见▯▯: 合类型、磨牙关系▯▯。前牙覆合、前牙覆盖▯▯▯、前牙开合、牙列拥挤▯、错合畸形▯▯▯、中线、颌体、齿槽座、面部▯▯▯、健康情况、关节情况、家庭史▯、诊断、因素▯▯▯“机制等,无阳性所见时记录“-”。

  基牙位置▯▯、形态、有无缺损▯▯▯、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度▯▯▯、牙龈▯▯▯、牙周袋、合关系▯▯▯。

  6、正确记录其他口内▯”口外阳性所见或无前述情况的记载▯。7、复诊:治疗后的修复体▯▯▯,形态▯▯、固位、边缘伸展、密合度衔、接关系▯▯▯、咬合、美观及修复效果。七、诊 断

  :l 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。

  l 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术▯▯、(记录根管数目▯、部位、长度▯▯、牙髓状态及冠髓情况)。

  l 疑难病治疗超过疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录▯▯▯,必要时由会诊医师填写会诊意见。

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