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正确的口腔门诊病历的规范书写?

作者:admin 日期:2019-04-15 11:54

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  3▯.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病▯、结核病,先天性畸形等疾病。

  (1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表▯▯,分别记载于各区内▯。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表▯▯。

  (2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小▯▯,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜▯▯▯、阻生等情况。

  (3)松动度 正常生理性松动度不计度数▯,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°▯▯▯,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

  (4)牙体缺损及病变 记录病变名称▯▯▯、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。

  (5)修复情况 有无充填物、人造冠▯▯、固定桥及托牙等▯▯▯,注意其密合度,有无继发性病变▯。

  (1)形态▯▯▯、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管▯▯▯,色泽是否▯,正常,是否易出血。

  (2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。

  (3)牙石 分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(:+)▯,中等量(++)▯,大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

  3▯▯.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常▯▯▯,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血▯▯▯、出血、溃疡▯、糜烂▯▯▯、结痂、硬结▯▯、畸形等,记录其部,位、大小及范围。

  4.舌 注意舌体大小▯▯▯、颜色▯,有无硬结▯▯▯、溃疡▯、肿块、印迹,是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜?色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常▯▯▯,舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。

  5▯▯.腭 注意有无瘘管、充血、角化▯▯、糜烂、溃疡、肿块、畸形等▯,软腭运动。有无障碍▯。

  7.淋巴结 注意耳前▯、耳后▯▯、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目▯▯▯、大小、硬度、活动度▯▯▯、压痛等▯▯▯。

  8.面部 观察表情、外形是否对称,有无畸形、缺损▯▯▯、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变▯▯▯,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)▯▯。

  9▯▯.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形▯▯▯,两侧是否对称▯,有无畸形、肿大、压痛▯▯、缺损及、不连接等,注意咬合及开口情况。

  10▯▯.颞下颌关节 注意形态及运动情况▯,有无压痛▯▯、弹响,并以“两侧作对比。张口受限时,其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

  检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(++),叩诊(-),冷热诊(+++),牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动▯▯,其余牙正;常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.

  处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧、水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封▯▯.

  2013-08-13展开全部(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址▯▯▯、门诊号▯▯▯、公(自)费由挂号室填写。X片号▯▯、心电▯▯▯?图及其他特殊检查?号、药物过敏情况▯▯▯、住院号等项由医师填写。

  (2)初诊病人病历中应含▯“五有一签名 ”(主诉、病史▯▯、体检、初步诊断、处理意见和医师签”名)。其中▯▯:①病史应包括现病史、既征史▯▯、以及与疾病有关的个人史▯▯▯,婚姻、月经、生育史▯▯▯,家族史等 ▯▯▯。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出▯▯,尽量避免用“待查▯▯”▯▯、“待诊▯▯▯“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方”法▯▯▯,进一步检查的项目▯▯▯,生活注意事项,休息方法“及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等 ▯。

  (3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注▯▯▯,意新发现的体征▯▯;补充必要的辅助检查及特殊检查▯▯▯。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病▯▯▯,一律按初诊病人书写门诊病历。

  (5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名 。

  (6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见▯▯、诊断和处理意见。

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