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中医病历书写范文

作者:admin 日期:2019-04-13 13:21

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  入院时间▯▯:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时

  现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一▯▯:次,曾多次到我院门诊求治▯▯▯,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗▯▯▯,症状未见改”善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽▯▯,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛▯▯,无耳鸣▯,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

  个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时▯”体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养▯▯▯,按时添加辅食,生长发育正、常,智力正常,按时预防接种。

  声音:语言清晰▯▯,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气▯▯▯、哮鸣▯、呻吟等异常声音。

  皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性▯;等均正常,皮肤稍热▯▯▯,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物▯▯,无腧穴异常征▯、血管征、蜘蛛痣▯▯、色素沉着等,无皮肤划痕征。

  淋巴结▯▯▯:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛▯▯▯,活动度好,无粘连▯▯▯。

  头颅:头颅▯▯,正常无畸形▯▯、肿物▯、压痛▯,头发疏密、色泽、分布均正常▯▯▯,无疖、癣▯、疤痕。

  眼:眉毛▯▯▯、睫毛▯、眼睑、眼球正常▯,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2▯▯▯.5mm▯,对光反应灵敏▯▯。

  鼻:无畸形、鼻中隔居▯▯▯!中▯,无穿孔▯▯,无鼻甲肥大或阻塞▯▯▯,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛▯,嗅觉正常。

  口腔▯:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡▯▯▯,牙齿正常▯,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹▯▯▯、出血▯▯、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大▯▯,腭垂居中。

  胸廓:外观对称▯▯▯,无畸形▯,肋间:隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛▯▯,无水肿、皮下气肿、肿块▯,静脉无怒张及回流异常▯。

  肺:呼吸正常▯▯▯,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝;浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常▯。无胸,膜摩擦音▯▯▯、哮鸣音。

  心▯▯:心尖搏动位于第4▯▯▯、5肋间左锁骨中线cm▯▯,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动▯,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分▯,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

  周围血管:无毛细血管搏动征▯▯▯,无射枪音▯▯▯,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)▯▯▯。

  视诊▯:腹部对称,大小正常▯▯▯,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹▯▯▯、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波▯。

  脊柱:生理曲度存在▯▯,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

  四肢▯▯▯:肌力、肌张力均正常,无外伤▯、骨折▯▯、肌萎缩▯▯▯。关节无红肿、疼痛▯▯、压痛、积液▯、脱臼▯▯▯,活动度正常,无畸形,下肢无水肿▯▯▯、静脉曲张▯▯。

  四诊合参▯▯,本病。当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”▯▯。缘患儿年。幼▯▯▯,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热▯,咳嗽▯。鼻咽为肺胃之门,感受”风热之邪故见咽红▯▯▯。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚▯,故见纳呆,胃失和降则呕吐▯▯,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。

  2▯.症状▯▯▯、体征:发热,咳嗽▯,有痰▯▯▯,呕吐胃,内容物▯▯,一次▯,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂▯。咽充血(+++)▯▯,双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗▯▯,双下肺可闻及少量干湿性罗音▯▯。

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